李小兵医生的科普号

近年来心血管外科技术水平逐年提高，婴儿心血管手术亦逐年上升。现在我院心血管外科患儿病种越来越复杂，体重越来越小，体外循环（Cardiopulmonary bypass, CPB）管理需要及时更新理念满足临床需求。现将我院2009年2月~2011年1月在CPB下行体重低于5公斤婴儿心内直视手术168例管理体会介绍如下：1 临床资料与方法1.1 临床资料 全组共168例，其中男104例，女64例；年龄3d~6（3.00±2.21）月；体重2.0~5.0（3.85±0.85）Kg。1.2 病种分类 ：室间隔缺损合并房间隔缺损70例；室间隔缺损合并动脉导管未闭或卵圆孔未闭36例；肺动脉瓣狭窄合并房间隔缺损或动脉导管未闭5例；法洛氏四联症10例；完全型肺静脉畸形引流8例；完全型房室间隔缺损10例；右室双出口4例；完全性大动脉错位5例；肺动脉闭锁10例；主动脉弓离断4例；主动脉弓缩窄6例。1.3 方法：全组采用静吸复合麻醉，术中监测心电图、平均动脉压、中心静脉压、左房压、经皮血氧饱和度、鼻咽温、肛温、尿量。使用StockertC型CPB机，应用Dideco901膜肺60例，Terumo膜肺108例，Terumo超滤器168例。1.4 预充方案：全组采用复方电解质注射液、红细胞、血浆、白蛋白、地塞米松或甲基强的松龙、抗生素、5%碳酸氢钠、10%氯化钾、10%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙和肝素。维持红细胞压积（hematocrit ,Hct）25%~30%。1.5CPB管理：采用其中采用常温5例，浅低温88例，中低温52例，深低温23例，深低温停循环选择性脑灌注10例。患儿入室后进行变温毯（39℃）保温，室温>25℃。预充液加热至34~35℃，CPB开始时先开放上下腔静脉引流后再开始增加流量，提高流量时注意避免心脏过胀及空鳖。采用4℃高钾晶体停跳液（20ml/Kg首次）30min复灌一次半量，若手术时无法及时灌注，可以给予心包置冰盐水，最长60min复灌。CPB流量常温时2.6~3.8L/minm2，保持Hct25％~30％。深低温流量为0.8~1.2L/ minm2，深低温停循环脑灌注流量15~20ml/Kgmin。深低温时采用pH稳态管理，高于28℃温度用ɑ稳态。复温后使用甲基强的松龙30mg/Kg，20%甘露醇0.5g/Kg（温度>28℃给予）。CPB平均动脉压维持在30~60mmHg，>60mmHg加深麻醉或应用扩血管药物酚妥拉明0.1~0.2mg/Kg，低于30mmHg使用去氧肾上腺素10~40μg/次，以防止组织灌注不足。轻、中度肺动脉高压患儿使用甲基强的松龙30mg/Kg减轻炎性反应，术后常规应用米力农0.5~1μg/Kgmin，重度肺动脉高压患儿加用伊洛前列腺素。复温后根据Hct、乳酸水平行超滤和平衡超滤，停机后行改良超滤，复温时保持静脉混合血氧饱和度>65%，以防止组织缺氧。升主动脉开放前，调整好血气、电解质、Hct、乳酸、血糖，血压使之维持在正常范围，可为心脏复苏创造条件。主动脉开放后加大左心引流，50~100ml/min，防止心脏过胀。辅助至心律恢复、温度、血气、电解质、血压正常，逐渐减低流量平稳终止CPB。2 结果体外循环时间18~155（45.26±23.36）min；主动脉阻断18~85（33.22±20.25）min；自动复跳率98.2%。所有患儿均顺利脱离体外循环。15例出现并发症，并发症包括低心排综合征3例，肺不张1例，气胸1例，肾功能不全1例，纵膈感染1例，低氧血症3例，消化道出血1例，延迟关胸2例，再次开胸止血1例，残余分流1例。术后死亡4例，死亡率2.34%。主要死亡原因为心肺功能衰竭。3 讨论低体重婴儿有其特殊性，部分术前有营养不良、低蛋白血症、缺氧、代谢性酸中毒和需要呼吸机辅助等。复杂畸形比例高需急诊手术多。CPB应采取积极有效的措施降低患儿的并发症及死亡率。3.1优良设备及合适的预充方案婴儿体重轻，发育差，CPB总流量相对仍很小，要求人工心肺机精度高，流量控制精确，对血液破坏轻，易操控，安全性好。婴幼儿血容量小，CPB稀释性预充会使Hct和血浆胶体渗透压明显下降，这要求低体重患儿应尽量减少预充量[1]。陈萍等[2]通过微小化CPB管路能减少新生儿及小婴儿心脏手术中用血量和炎性反应。全组选用生物相容性好、预充量小的膜肺。采用1/4英寸动静脉管道，最低预充总量350ml，减少了大量库血带来的不良反应，降低了大量晶体引起机体水肿的隐患。CPB时会造成胶体渗透压和Hct下降，采用红细胞、白蛋白和血浆预充维持胶体渗透压同患儿术前大致相同，以减轻组织水肿。CPB中维持较高的Hct有利于组织，尤其是保证脑部的的氧供。全组患儿CPB中控制Hct 25％~30％，改良超滤后Hct达到40％。3.2流量、脏器保护CPB期间灌注以高流量为主，并据手术需要适时调整流量。婴儿代谢旺盛，氧耗高，需要高流量灌注，它是根据患儿体温、混合静脉氧饱和度>65％和乳酸值低于2.5mmol/L作参考来调整流量。全组患儿常温应用流量150~200ml/Kg能满足机体和重要脏器的血供和氧的需求。婴儿心肌属于未成熟心肌，其心肌形态结构，生理功能及心肌发育尚不完善。齐博等[3]研究发现心脏手术灌注含血停搏液可明显降低白细胞介素-6、10水平, 减轻全身炎性反应和心肌损伤。朱德明等[4]认为冷血晶体停搏液在心肌缺血期间，能维持细胞正常代谢的需要,保证内环境平稳,减少缺血心肌的损害。我院全组采用灌注晶体停搏液，其中165例自动复跳，复跳率98.2%。全组术后出现低心排综合征3例，术中观察心脏停搏良好。2例术后未能维持满意循环功能，逐渐出现多器官功能不全致死亡。低温是双刃剑，低温可以减低机体氧耗，但有研究显示中低温CPB能明显引起婴幼儿心脏术后肺损伤[5]。婴儿肺组织较发育不完全，弹性纤维少，气管支气管径小，呼吸道分泌物多，CPB后易出现并发症，全组患儿肺并发症占30％，可见肺保护对术后至关重要。良好的左心引流可以减轻肺循环阻力，减少灌注肺，避免肺淤血的发生。应用甲基强的松龙减轻机体炎性反应，复温期用甘露醇可清除氧自由基、减少肺淤血再灌注损伤的作用。肺动脉高压患儿应及早应用米力农、伊洛前列腺素。通常情况下脑血流对温度的变化具有自我调节功能，可保证脑组织的供血供氧，当温度低于30℃时脑组织的自我调节功能就会丧失，从而造成脑损害。王顺民等[6]研究发现在深低温条件下，氧离曲线左移，pH稳态管理额外加入的二氧化碳可代偿氧离曲线左移，改善局部脑组织缺氧和脑血流的不对称性分布，有利于脑部均匀降温。全组中有33例患儿应用深低温pH稳态管理，术后早期清醒，均无神经系统并发症。3.3氧合管理主要针对紫绀型心脏病患儿因为体循环血液氧含量低，致使全身组织脏器处于慢性缺氧状态。缺氧心肌CPB时，过高的氧分压可导致氧自由基大量生成，引起缺氧-再氧合损伤。低动脉氧分压(PaO2)启动CPB及CPB中控制血流复温前PaO2≤130mmHg有利于减少氧自由基的产生[7]。CPB期间高浓度氧可导致紫绀型先心病婴幼儿心肌线粒体的损伤，采用氧浓度 21％可减少心肌损伤[8]。常规转流方法是使用高分压氧来逆转全身缺氧状态，但有可能造成氧自由基介导的再氧合损。我院全组中紫绀患儿均采用逐级增氧技术管理，即开始时以21％～30％的氧浓度(FiO2)提供氧合器的气体交换。随着转流时间的延长，逐渐将FiO2，提升至60％，一般每2min提升10％～20％。在一定程度上减轻高氧分压CPB造成的心肌、脑组织和氧自由基损伤程度。3.4超滤的重要性婴幼儿肾脏发育也不完善，肾小管短、肾浓缩功能较差、酶系统功能不成熟、滤过功能较差及易脱水或水分过多等[9]。超滤能去除体内多余水分，提高胶体渗透压，增强心肌收缩力，提升血压，改善肺顺应性，提高Hct，改善凝血功能减轻肾脏负担等。我院全组在转流全过程增加平衡超滤，以此调节内环境，去除部分炎性介质，使超滤的功效进一步显现出来。全组中1例出现肾功能不全，应用腹膜透析3天后肾功能恢复。因库存血液的弊端多，对预充液进行超滤也是近年来做的尝试。黎笔熙等[10]对预充液进行超滤后发现预充液进行超滤在一定程度上能改善预充液的血气指标、电解质，提高了预充液Hct。3.5其它细节处理.在CPB并行循环时保持适当的血钙水平，特别是在处理侧枝血管或动脉导管未闭过程中能维持良好的心跳；采用复方电解质注射液为基础液预充,可以显著降低CPB过程中的乳酸浓度；静脉回流要通畅，要根据回流的状态及时同手术医生沟通及时调整插管位置；CPB中维持血糖水平在正常范围，有研究表明严格血糖控制可明显降低心脏手术患者临床相关并发症的发生率和病死率，改善预后[11]；对库血采取合理的处理方式来降低不良炎性反应，杨勋等[12]对新鲜血白细胞滤过后输注能够降低婴幼儿CPB术后患者血清肿瘤坏死因子a水平，减轻术后早期患者的炎症反应，改善患者早期肺氧合功能及弥散功能，从而缩短术后带呼吸机时间，进而缩短患者的住院时间。总之CPB中应用个体化管理和采用综合措施是婴儿直视手术成功的保障。

我院心胸外科采用右腋下小切口，已成功为300余例先心病患儿行心内直视手术。患儿身体恢复良好，均康复出院。标志着我院心脏外科微创技术已处于领先水平。 患儿年龄为4月～18岁时，胸廓有一定手术操作空间，且肋骨弹性好，经该入路手术显露最好，为最佳手术年龄。目前治疗病种主要包括：室间隔缺损，房间隔缺损，部分型肺静脉异位引流，部分型房室管畸形，轻型法洛四联症等常见先天性心脏病。在张儒舫主任的主持下，术前根据每一例患者具体情况，经过周密准备，制定了相应个体化手术方案，力争切口最短，把手术创伤降到最低。很多患儿家长看到自己的“小宝贝”恢复的这么快，激动地握着张主任的手说：“您们不但治好了孩子的病，还为孩子的将来不会留下心理疾病，您们真是好医生啊！” 胸骨正中切口是心脏外科手术传统的手术径路，该切口可良好显露心脏和大血管，多年来一直作为心血管手术的常规入路，但存在诸多弊端，比如术后引流多，胸骨畸形，切口暴露不美观等。随着心脏外科及其相关技术的日益成熟，先天性心脏病手术成功率大大提高，右腋下小切口路径可安全有效地实施常见先天性心脏病的矫治。在保证手术效果的前提下，从胸骨正中切口演变到各种小切口，手术的微创性和美观逐渐受到重视。右腋下小切口路径手术方式安全可靠、创伤小、美观，患者恢复快，深受广大先心病患儿家长喜爱。

病人出院后只是外科治疗的结束，并不意味机体完全康复，因此，出院后应注意以下问题： （1）生活要有规律；先心病病人出院后身体比较虚弱，要注意休息，不要过多看电视、玩耍和工作，要保证足够的睡眠，要保持适宜的温度和湿度，家人及外人不要在病人居住的卧室吸烟，为保持空气新鲜，每天上午可开窗通风半小时，开窗时要注意保暖，时间不宜过长。若无条件洗澡，可用温水擦洗，保持皮肤清洁。出院3个月内，不宜到公共场所活动，防止感染疾病。对于较重患者，家庭最好能备氧气袋、瓶，必要时使用。 （2）注意饮食卫生：病人出院后要注意补充营养，一般没什么特殊禁忌，但应食用有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。一般病人不必限制盐量，复杂畸形，心功能低下，术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入，成人每天控制在4～8克，小儿2～4克，并给予易消化的软食，如混饨、面条、稀饭等。病人宜少食多餐，食量不可过饱，更不能暴食，以免加重心脏负担。饮食要新鲜、卫生，以防腹泻加重病情。小儿要控制零食、饮料，不要食用不清洁、过期或含色素及添加剂较多的零食。 （3）注意适当的活动：对于手术顺利，畸形矫正满意，术后恢复较快的病人，出院后一般不限制活动，心功能在I、II级者，可根据情况适当做些日常生活中力所能及的体力活动，活动量以不引起疲劳为度，开始以散步等温和运动为主。活动范围应先室内后室外。大多数病人出院后如无病情变化，3个月后就可上学或上班，由轻工作逐渐过渡正常工作。如感到劳累或心慌气短应停止工作，继续休息。术前病人心功能在III级以上，心脏重度扩大，重症肺高压病人，心脏恢复正常或基本正常较长的时间，出院后不要急于活动，要注意休息，保持体力，随病情适当活动量，但不要感到疲劳，以免加重心脏负担。（4）出院后用药：简单的先天性心脏病人，术后恢复较好，心功能正常，一般不需要使用强心、利尿剂，复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的病人要根据畸形矫正情况，在医生指导下使用强心（地高辛）、利尿药或血管扩张药用3—6月，病人应按照医生的嘱咐用药，不可随意乱服，以免发生危险。（5）保持乐观情绪。定期到医院检查，起初每月复诊，后每3月复诊直至每年复诊。如有胸闷、下肢浮肿加重，需随时来院复诊。避免感冒咳嗽，以免加重心脏负担。风湿病心脏病的病人，作二尖瓣分离术后要防止咽部或扁桃体发炎，以免风湿病重新活动，降低手术效果。 （6）某些常见问题：切口多在术后7—8天愈合，术后10天即可洗淋浴，避免受凉、搓擦伤口，浴后用消毒药水清洁伤口；若发现切口渗液、红肿需至医院就诊。而胸骨愈合需3月左右，要注意正确体姿，避免“鸡胸”发生。胸骨固定钢丝可不取出，但不能进行核磁检查，若有不适或心理因素，可于术后一年，在局麻下取出固定钢丝。

心脏手术病人出院时应保管好出院小结，在复查时应带出院小结和其它医院所做的各项检查结果，如心电图、Ｘ光胸片、化验检查等为参考。也可利用信函方式与医院联系。 通信内容为：目前的活动量如何（如能上几层楼，能行走几里路等）；能从事什么样的工作和体力活动；平时有什么症状或不舒服；饮食情况如何；每日尿量多少；最近是否去医院检查过，如有请将检查结果随信告知；目前还在吃什么药，用量和服用方法如何；还有什么其他特殊不适需要医院解答和协助。 心脏手术后病人遇有下述情况应就医复查。 （１）身体任何部位的感染时。 （２）不明原因的发热时。 （３）有明显心慌气短，并出现浮肿时。 （４）咯泡沫血痰时。 （５）有皮下出血，血尿等出血倾向时。 （６）巩膜及周身皮肤出现黄染时。 （７）发生新的心律不齐时。 （８）突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发绀、苍白现象发生时。

心功能是指心脏通过舒缩活动为机体提供满意血液循环以维持生命的能力，通常分为四级。 １级：偶有心慌气短症状，能从事体力活动。 ２级：能从事轻度体力活动和正常工作，但劳累后易心慌气短。 ３级：不能从事体力活动，生活尚可自理，但稍有活动即心慌气短。 ４级：处于严重心衰状态，不能正常生活，只能卧床休息。 前2级者可休息、少量服用强心、利尿药后改善；后2级患者要去医院就诊，严格综合治疗。

近年来关于自由基的研究十分活跃产生了很多的学说和观点，自由基在体外循环这一病理生理过程中是如何产生的呢？我们又如何去积极预防呢？现总结如下：一、自由基的概念及性质 自由基是指其外层轨道上含有不配对电子的原子原子基团和分子的总称。 正常情况下机体产生少量的自由基，由于机体有“抗氧化防御体系”，不致对机体造成大的危害。然而，当机体缺血缺氧后，抗氧化体系受到抑制，受损细胞尤其是线粒体电子传递系统“单价泄漏”增加，补体-多形核白细胞激活，再灌注时的氧供，使OFR呈爆发性增加。OFR具有极强的化学活性：一方面通过与细胞膜不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，使细胞膜的流动性降低和通透性增加，细胞的完整性及选择性离子通透功能遭到破坏；另一方面通过与膜脂质过氧化反应，改变了膜结合酶、受体和离子的微环境，从而改变了这些蛋白酶的正常功能，引起细胞膜Ca2+超载，促进膜蛋白和磷脂交联，引起蛋白酶不可逆性变性导致细胞膜结构和功能的破坏。二、体外循环中氧自由基的产生 CPB时氧自由基的主要来源有：1、线粒体系统：目前认为，在线粒体呼吸链中，还原型辅酶Q是氧自由基产生的主要部位， 也是心肌缺血再灌注后OFR的主要来源[1]。缺血时间越长，产生的OFR越多，最终引起线粒体抗氧化产物耗竭。2、黄嘌呤氧化酶系统：严重创伤、休克、局部缺血-再灌注等，使组织内次黄嘌呤、黄嘌呤堆积，黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，血中黄嘌呤氧化酶水平提高[2]，激活中性粒细胞[3]，使其肺部聚集，髓过氧化酶活性增加，ATP降解为AMP和腺苷，可使从而为OFR产生创造了条件。当再灌注提供氧分子时，黄嘌呤氧化酶促进次黄嘌呤或黄嘌呤与氧分子反应，形成O2ˉ、H2O2及尿酸盐。有研究发现，循环血中高浓度的黄嘌呤氧化酶可能是多器官衰竭发生的重要机制[4]。3、粒细胞系统：粒细胞是CPB中OFR产生的又一重要来源。毛细血管内皮细胞含有大量的CD18、ELAM、ICAM等粒细胞粘附受体，活化的粒细胞易于受体结合在毛细血管床内粘附、聚集[5]，进一步激活分泌弹性蛋白酶和经呼吸爆发产生大量的氧自由基。有学者认为活性氧族是粒细胞造成组织损害的最重要的始动因素。活性氧族对抗蛋白酶α-AT[6]的灭活破坏了蛋白酶和抗蛋白酶系统的平衡，造成组织损害扩大。目前流行的“微环境理论”认为被激活的粘附粒细胞与血管内皮细胞间产生封闭的微环境，使周围的抗氧化剂及抗蛋白酶不能进入，而粘附的粒细胞产生的大量活性氧化物及蛋白酶等释放入微环境，内皮损害范围扩大[7]。同时粒细胞产生的氧自由基，尤其是与血浆中刺激物反应，形成趋化因子，更促进粒细胞粘附聚集，形成恶性循环。4、缺血再灌注时，由于细胞内Ca2+超载，激活了钙依赖的磷脂酶，引发花生四烯酸(AA)的代谢。AA通过环氧合酶和脂氧合酶的作用产生大量的O2ˉ和H2O2，它们作用于细胞膜形成脂质过氧化物，脂质过氧化物又可加速AA，因此AA代谢中产生大量的OFR ，又进一步促进AA代谢及前列腺环素与血栓素的不平衡，造成恶性循环。5、儿茶酚胺的自动氧化，可提供电子而产生OFR。生理情况下，儿茶酚胺的自动氧化是很缓慢的，所以对机体的影响并不大，但CPB期间由于应激反应，儿茶酚胺大量释放，而且常伴有酸中毒等，儿茶酚胺的氧化加速。具体情况有待于近一步研究。三、氧自由基对重要器官的损害1、氧自由基对心脏的损害： 心肌缺血再灌注损伤的主要表现为[8]：(1)心肌摄氧障碍：缺血心肌恢复正常血流后不能充分地利用氧，表现为冠状动静脉血氧含量相差无几。(2)心肌出血和损伤：Robert等研究发现在冠状动脉阻断期间心肌无出血或出血不明显，而恢复血供后常有明显的肉眼或镜下出血，而且再灌注早期出现的心肌内出血比持续梗死区出血更严重。(3)心肌细胞急剧肿胀和无再灌流现象：实验表明，阻断冠脉血流15min，缺血心肌无水肿超微结构也仅有轻度改变，缺血40min心内膜仍无明显水肿，而再灌注2min后，心肌细胞急剧肿胀，同时伴有细胞内钠和钙离子增加，钾镁离子减少，超微结构见严重细胞内水肿，线粒体肿胀，由于心肌细胞和血管内皮细胞肿胀，微血管狭窄，缺血性心肌挛缩进一步压迫微血管，微血栓形成等，从而导致部分心肌再灌注时血流不能恢复。(4)心率失常和心功能减退：心率失常主要表现为室性心率失常，包括室性心动过速和室颤，此与血浆MDA含量升高及SOD活性降低相关。由于心内直视手术对心肌组织的多方面损伤，其中包括OFR的影响，术后常出现心室顺应性、心肌收缩力、血压及心排量下降，严重者不能支持循环。2、氧自由基对肺的损害： 氧自由基引起的肺部损害取决于肺组织内的氧自由基种类与活性[9]，几乎涉及肺内所有细胞和组织[10]。 肺血管内皮细胞是肺部氧自由基的主要来源，并且也是氧自由基作用的主要目标[11]。有人用动物的内皮细胞与H2O2接触，则内皮细胞周边变形、皱缩，细胞内ATP浓度下降，Ca2+浓度升高，蛋白酶激，细胞及细胞膜的结构和功能都遭到了破坏。还有人的动物实验发现，肺间质毛细血管内皮细胞有间断囊泡和空泡形成。H2O2浓度和内皮细胞形变的同时伴随细胞内ATP、Ca2+的变化呈量效关系。氧自由基对间质的损害是通过氧化透明质酸、胶原，改变间质的稳定性及流动性，且间质α1-抗蛋白酶中的蛋氨酸自由基氧化失活，使α1-抗蛋白酶中和弹性蛋白酶，蛋白酶抑制剂减少，甚至激活蛋白酶，导致蛋白酶-抗蛋白酶系统平衡破坏。提高蛋白质对蛋白水解酶的敏感性，加重肺损伤，增大简质的通透性[9]。氧自由基对肺泡上皮细胞的损害是Ⅰ型细胞内有不连续的空泡形成，Ⅱ型细胞和成纤维细胞增生，间质纤维化，肺内氧交换率及肺顺应性降低，表面活性物质减少，肺功能进一步降低。 氧自由基能促使血栓素TxB2的释放，TxB2具有缩血管作用，升高血压。氧自由基还可减弱内皮细胞对5-HT的灭活，增加血管紧张素Ⅱ的活化及减少内皮松弛因子的形成[12]。氧自由基与细胞膜反应可产生花生四烯酸代谢产物刺激脂质过氧化反应并影响全身[13]。另有实验证实IgG介导的免疫复合物损伤是氧自由基依赖性的[12]。3、氧自由基对脑的损害： 自由基反应是脑缺血损伤的重要机制，目前认为脑缺血再灌注可也通过黄嘌呤氧化酶系统和线粒体单价泄漏等途径产生较多的氧自由基，引发脂质过氧化反应。大量自由基可破坏脂类和细胞膜，使多价不饱和脂肪酸过氧化，导致神经细胞膜的流动性降低，通透性升高，线粒体肿胀，释放溶酶体酶，脂质过氧化产生的醛基、羟基自由基使神经细胞变性、坏死；自由基可使蛋白质分子交联，肽链断裂，使神经细胞丧失功能[14]；此外自由基也可作用于神经细胞外基质，产生广泛脑组织损伤[15]。四、CPB中氧自由基的预防1、机体内天然的抗氧化系统： 人体内有天然的氧化和抗氧化平衡系统，氧自由基生成不足和过多都会造成疾病，如当机体缺血缺氧后，抗氧化体系受到抑制，受损细胞尤其是线粒体电子传递系统“单价泄漏”增加，补体-多形核白细胞激活，再灌注时的氧供，使OFR呈爆发性增加。但体内有SOD、过氧化物酶、过氧化氢酶、GSH-PX等重要的抗氧化物质，还含有血浆铜蓝蛋白、维生素C、还原型谷胱甘肽等能精确地调节氧化和抗氧化系统的平衡[16]。2、CPB中减少氧自由基的生成：(1)钙拮抗药：OFR和钙在心肌再灌注损伤中有相互作用已为共识。在停搏液中加入维拉帕米能抑制心肌再灌过程中钙含量增加，降低心肌MDA含量。主动脉阻断前给小型猪连续30min输入地尔硫 15μg·Kgˉ1·minˉ1，能明显减少心肌梗死范围，减少心率失常。给狗连续地输入地尔硫 ，心肌梗死面积由对照组的79±20%降至53±26%(P=0.025)。临床应用硝苯地平亦取得了较好的效果，提示钙拮抗剂对缺血心肌具有保护作用。但是硝苯地平等对血管平滑肌亦具有作用，过量可引起血管扩张，血压下降，应予注意。由于该类药物主要是预防缺血期间心肌细胞及线粒体内Ca2+过载，所以需在主动脉阻断，心肌缺血前给药[17]。(2)铁络合剂：在缺血再灌注过程中，OH的来源主要有两条途径：①Haber-Wiss反应，此反应速度很慢，产生的OH不足以引起细胞破坏；②过度金属催化的Fenton反应，此反应速度是Haber-Wiss反应速度的数万倍，体内存在极微量的铁离子即可诱发Fenton反应。去铁敏[18]对Fe3+具有极高的亲和力，能与Fe3+很快结合形成去敏铁Fe3+复合物而排除，有效地抑制铁催化的产生OFR反应，且有以下特点：①分子量较小，容易进入细胞内，通过置换特异位点上的铁、铜达到减少OFR产生的目的；②可直接作为一种自由基清除剂；③可抑制依赖于铁、铜崔化的脂质过氧化反应，减轻由此引起的细胞膜损伤。(3)别嘌呤醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶活性而减少OFR的产生及细胞膜的损伤。Coghlan等[19]报道，心内直视手术病人应用别嘌呤醇后明显减少脂质过氧化和术后正性肌力药物的应用例次，提高了CI。Johnson等[20]发现169例应用别嘌呤醇组病人，其心功能明显优于对照组，医院死亡率明显低于对照组，未见任何毒副作用。(4)去白细胞血液再灌注：由于白细胞不仅是CPB中OFR产生的主要来源之一，而且白细胞堆积在缺血区微血管内产生机械阻塞，使心肌局部血流持续减少，甚至出现无再灌流现象，因此，去白细胞血液再灌注可能有利与心肌保护。动物实验发现[21]，去白细胞血液组其灌脉血管阻力，CRK，CPK-MB明显低于对照组，SOD活性增加，MDA含量明显下降，超微结构改变亦明显校对照组轻。(5)降低CPB氧流量：实验发现[22]，高氧流量灌注后血浆MDA及CPK明显升高，线粒体肿胀，空泡样变，嵴断裂，心肌细胞肿胀严重，可见有异常收缩带；生理氧组MDA、CPK虽亦有升高，但明显低于高氧组，线粒体空泡样变、嵴断裂极为少见。作者认为缺血心肌在恢复时虽需要氧，但早期阶段心肌利用氧的能力减弱，主要是心脏局部低温、酶的转化和抑制使氧的正常利用障碍，以致使OFR的正常氧的四价还原不能有效进行，而产生OFR的氧的一价还原相对活跃。另外，黄嘌呤脱氢酶在缺氧时转化为黄嘌呤氧化酶，此时供以高氧灌注氧的一价还原更趋活跃，致OFR大量产生。3、CPB中氧自由基的清除：(1)OFR清除剂：动物实验发现[23]，升主动脉阻断前连续输入SOD和CAT，再灌注后1h和2h，左室收缩力分别恢复至基础值的43.3±14%和74.2±8%，而对照组仅为12.8±11%和31.6±7.8%。临床应用SOD和CAT，心肌收缩力及心脏功能亦有明显改善，血浆CPK浓度较对照组显著降低。但SOD对抗OFR的作用并不完全，在某些情况下甚至无效[24]，可能与下列因素有关①SOD分子量较大，不易进入细胞内；②缺血再灌注时多伴有酸中毒，O2ˉ自动歧化形成H2O2的速率增快，SOD相对过剩；③SOD的主要作用是使O2ˉ歧化形成H2O2，后者在有金属离子存在时，通过Tenton反应很快形成OH，对机体造成更大的损害。上述结果提示应用SOD时，配合应用其它药物效可能会更好。(2)低分子化合物：维生素E是体内重要的抗氧化剂，能消除O2ˉ、OH、1O2等脂质过氧化物。文献报道[25]，缺血再灌注后血浆硫巴比妥酸反应物质(TBArs)明显升高并伴有心肌维生素E降低，TBArs升高与心肌基础维生素含量呈负相关，与循环阻断时间呈正相关。缺血前30min腹腔注射维生素E100Mg，其心肌梗死范围及心律失常明显减少，说明维生素对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。维生素C是另一种重要的OFR清除剂，不仅存在于细胞内，还存在于细胞外，可在细胞外发挥作用。CPB病人在转机前静注维生素C250Mg·Kgˉ1，血浆MDA、CPK-MB明显降低，但大剂量也可诱发OFR产生，应予注意。辅酶Q为磷脂酶拮抗剂，能将OFR还原，有抗OFR作用。甘露醇为羟自由基清除剂，可防止细胞膜过氧化。1,6二磷酸果糖能抑制脂质过氧化反应，抑制中性粒细胞的呼吸爆发，减轻O2ˉ和H2O2对缺血组织的损伤。(3)中药制剂：川弓嗪可减少再灌注期间心肌组织OFR的产生，保护膜系统，增加能量代谢，提高心肌组织ATP、肌酸磷酸含量及SOD活性，保护心肌细胞线粒体钙泵活性，防止心肌细胞内钙超载，具有较好的心肌保护作用。小辟胺[26]能明显降低缺血再灌期间OFR的产生，改善心功能，降低室颤发生率，保持缺血期间Na-K-ATP酶活性，减少细胞内Na、Ca含量及再灌时CPK释放。丹参、人参皂甙、三七总皂甙等亦有较好的心肌保护作用。(4)其它：纳络酮可减少线粒体内脂肪含量和增强其抗脂质过氧化能力，降低再灌注对线粒体结构和酶功能的损伤，增加细胞及线粒体结构的稳定性，减缓细胞内H+及乳酸堆积，并通过纳络酮的阿片肽受体拮抗作用及直接细胞膜作用减少细胞外钙内流。六甲氧苄嗪可提高SOD活性，降低MDA浓度，明显减少再灌注性心律失常。

围术期心肌缺血是手术治疗中的严重并发症之一，心肌缺血可引起心脏功能的显著变化，并诱发一系列严重事件，如心肌梗死、心律失常、肺水肿，甚至死亡。对围术期心肌缺血的评估、预防和有效的诊疗，是减少心脏意外和并发症的关键，有助于病人近期康复和远期的预后。一、心肌缺血的代谢与生理机制冠脉供血量不能满足心肌对能量的需要时即发生心肌缺血。因此心肌缺血既可发生在冠脉供血量明显减少时，也可发生在心肌对能量的需要明显增加时。心肌缺血时不仅有心肌组织缺氧,并且不能把具有潜在毒性的代谢产物移走,因而同时有乳酸,二氧化碳和氢离子的堆积。此外，血流恢复可能进一步加重损伤的程度（再灌注）。正常情况下，心肌完全依赖碳于有氧代谢，其细胞内氧与ATP 量很少，脂肪酸是心肌氧化磷酸化作用的主要供能方式，其它底物包括葡萄糖、氨基酸、丙酮酸和乳酸。一旦发生心肌缺血，心肌迅速从有氧代谢转为无氧代谢，从而产生大量乳酸。冠脉堵塞后，在不到1分钟内即有K＋从缺血细胞外移，细胞外K＋浓度升高。心肌细胞内K＋的丢失导致心肌细胞膜极化的改变和心电图ST段的异常，并成为心肌缺血早期室性心律失常的基础。钙稳态是维持正常心功能的关键因素，钙稳态失调是心肌细胞损伤的重要发病因素。缺血心肌细胞内钙离子的增加是缺血心肌发生挛缩的原因。心肌缺血时上述代谢变化导致进行性膜功能改变和离子稳态失调，早期膜功能变化的特点是离子泵和离子通道一个个相继发生障碍，最早是钾离子从缺血心肌细胞外流，此现象出现在Na＋－K＋－ATP酶功能障碍以前，当ATP减少到一定程度时，Na＋－K＋－ATP酶功能发生明显障碍，于是Cl－和水在细胞内大量积聚，K＋进一步丢失，细胞丧失了调节自身容积的能力，于是发生细胞内水肿。随着缺血加重，离子泵转运失调，大量钙离子进入细胞内并激活磷脂酸和脂肪酶，而使细胞膜结构损坏及细胞解体，出现不可逆变化。在力学方面方面，急性心肌缺血可影响心脏的收缩与舒张功能。舒张功能障碍往往早于收缩功能的变化。心肌缺血对心室顺应性的即刻影响与缺血的病因学有关。氧供下降开始时伴有心室顺应性增加，而氧需增加与心室顺应性即刻显著下降有关（即心室变成僵硬）。心室需要较高的充盈压（LVEDP），以维持一定的每搏量。此时病人可能表现出室壁运动异常，心律失常和传导阻滞。如果冠脉血流下降80%，则可引起心室收缩无力；冠脉血流下降95%，则出现心室动力障碍。心肌缺血严重时，LVEDP升高可引起肺水肿。缺血心肌可呈不可逆性损伤（梗死）或立即恢复，同时还有其它的生理途径，短暂性严重心肌缺血后，心肌收缩功能可逐渐恢复即心肌顿抑；而慢性严重缺血可引起心脏收缩作功下降如慢性室壁运动异常即心肌冬眠。稳定性缺血综合征可能是在冠状动脉固定斑块的基础上发生氧需增加。而一般认为，不稳定性缺血综合征是斑块破裂伴局部栓塞与局部血管反应，结果使处于临界的冠状血管氧供间断性降低。CAD或高血压病人内皮细胞功能受损，从而导致血管收缩加剧。左室肥厚病人在这种状态下因冠状血管扩张很少，一旦发生心肌缺血，心肌储备能力迅速下降，将引起心内膜下灌注更差。非心脏手术后心肌缺血的早期表现几乎都是ST段压低，而不是ST段抬高。ST段压低通常先于术后心脏并发症。大多数围手术期心肌梗死呈非Q波型。 术后期间病人往往以肾上腺素能应激为特征，这在CAD病人能诱发心肌缺血，引起冠状血管收缩，促进血小板聚集。心动过速可缩短心脏舒张时间与冠脉灌注时间，亦能缩小冠状动脉直径。手术本身能诱发高凝反应，这是由于血小板数量与功能的增加，纤溶减弱，天然抗凝物质（包括蛋白C和从抗凝血酶Ⅲ）水平降低，以及前凝血物质（纤维蛋白原，凝血因子Ⅷ和vW因子）增加所致。术后的这些变化可能会增加术后冠脉血栓形成的可能，但是其意义尚有待明确。 二、危险因素Lee等最近确定与不良后果相关的术前危险因子：1、已患CAD，2、高危手术，3、缺血性心脏病史，4、充血性心脏病史，5、脑血管病史，6、术前接受胰岛素治疗，7、术前血清肌酐大于110μmol/L。其它可能的危险因素还包括包括：外周血管疾病，高龄，体力严重受限，未控制的高血压与左心室肥厚，以及应用洋地黄者。失代偿性心脏疾病如心律失常或慢性充血性心力衰竭与不良后果尤其相关。临床可控制的增加术后心肌缺血的因素包括：心动过速，贫血，低温，颤抖，低氧血症，气管内吸引，镇痛不全。非心脏手术病人围手术期心肌梗死可能与术后心率较快，疼痛阈值较高有关，但是与心绞痛（多数是静息性）可能无关。 术后心肌缺血确实增加手术病人的危险。围手术期心肌缺血研究(SPI)组的研究显示，20%的术前病人以及41%的术中与术后病人有缺血性ST段变化；住院病人术后心肌缺血者心脏事件发生的危险增高9倍。Landesberg等研究表明，急性心肌缺血时间超过2h者心脏事件发生的危险增高32倍。该两组研究均认为，术后心肌梗死通常先有（大于24h）长时间的严重ST段压低。围手术期心肌梗死与15~30%院内死亡有关，是患者出院后预后不良的指标。三、心肌缺血的监测与诊断1、心电图：标准十二导联ECG是最常用的监测围术期心肌缺血的方法，主要依据ST段和T波变化诊断。确诊标准：a、ST段升高或降低大于0.1mv；b、在无Q波的导联ST段升高大于0.15mv；c、T波低平或倒置。ST段下移提示心内膜下缺血，ST段抬高表明透壁性心肌缺血，临床上轻或中度心肌缺血不易发现。ECG导联的数量与位置可影响心肌缺血的检出结果。多数学者推荐联荐应用Ⅱ/V5导联。London等研究结果显示，Ⅱ/V5导联对心肌缺血的检出率仅为80%，Ⅱ/V5/V4导联的检出率为96%；Landesberg等认为联合V3，4，5导联的检出率最高。2、运动心电图 心电图缺血性改变是指在运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型下降0.15mv。ST段下降越多，持续时间越长，出现ST段下降的导联数越多提示缺血程度越重或范围越广泛。ST段上升，U波倒置也认为是严重缺血表现。运动心电图可发现隐性心肌缺血，但其结果受很多因素的影响，如冠脉病变的位置和严重程度，病变冠脉的支数，有无侧枝循环，病人的年龄，性别及有无症状等。3、其他方法 如超声心动图、放射核素、冠脉造影。 还有研究提出，PCWP的升高及其特征性波型是缺血的指标。但是，多数研究认为PAC并不是一个敏感性指标，不应作为主要的监测方法。 TEE是监测心肌缺血的高度敏感性指标。TEE时心肌缺血表现为新的节段性室壁运动异常(RWMAs)、收缩期室壁增厚减少以及心室扩张。CABG手术中体外循环停机后，如果出现RWMAs，则临床后果不良。相反，ECG检测出的缺血或体外循环前的RWMAs与围手术期心脏事件发生率无关。TEE的缺点或问题包括：费用高；不能获取插入TEE前的变化；术中实时分析TEE图像可降低分析结果的准确性等。一般认为，非心脏手术病人联合监测ECG与TEE的价值不大。但是，TEE在预测CABG病人发生心肌梗死的价值为ECG的2倍。而且，ECG和TEE均显示心肌缺血的病人，其心肌梗死的相对危险（RR）最高。4、实验室检查心肌缺血性损害1小时内出现血清谷草转氨酶增高。2小时乳酸脱氢酶减少，心肌细胞肌酸磷酸酶失衡而血清CPK升高，对诊断急性心肌梗敏感性与特异性高达95%。四、心肌缺血的预防1、 充分作好术前准备，纠正贫血，电解质失衡，控制血压及心率在适当水平，术前用β受体阻滞治疗者不停药。2、 麻醉方式选择适当、用药合理、维持平稳、防止麻醉过浅、过深，椎管内麻醉防止平面太宽，避免血压与心率剧烈变化。3、 加强麻醉管理与监测，及时发现及早处理。五、心肌缺血的治疗1、麻醉镇静镇痛药物的合理使用，对疑有冠心病或曾有心肌缺血病例，术前选用吗啡、安定，消除恐惧紧张心理及心血管反应。大剂量舒芬太尼可降低应激反应改善腹主动脉瘤手术后的恢复。一项研究显示，CABG后应用1μgKg-1h-1舒芬太尼可减少心肌缺血发生率。2、β受体阻滞药：β受体阻滞药可抑制围术期心动过速、降低心肌氧耗，被认为是最有效的预防和治疗围术期心肌缺血的药物，并可减少远期心脏事件。目前已证实，β阻滞剂可用于治疗高血压、室上性心动过速，室性心律失常，心绞痛和心肌梗死。该类药物可降低心肌梗死后的再梗死发生率，因此是心肌梗死后长期治疗用药中的基础药物。在气管插管、气管拔管和开胸等肾上腺素能兴奋时，β阻滞剂可发挥其抗高血压作用，还可减轻心动过速。这是其抗心肌缺血的主要机制。近期多数研究认为，β阻滞剂在临床有许多高危因子或应激状态的病人是最有效的药物。 ACC/AHA2002年非心脏手术病人围手术期心血管评价指南中，建议围手术期①控制近期发作的心绞痛症状或症状性心律失常或高血压，需应用β阻滞剂（不应撤用长期β阻滞剂）；②拟行血管手术病人术前发现心肌缺血，且属心脏高危者，宜用β阻滞剂。 服用β阻滞剂者在心脏手术和胸腔手术后不易出现室上性心动过速。手术后室上性心动过速和房颤的发生高峰在术后2～3日。选择性β阻滞剂较少诱发支气管痉挛，即使在气道高反应性病人。当然，哮喘和COPD病人相对禁忌β阻滞剂，但是通常可以应用选择性短效β阻滞剂，而不会增加气道阻力。3、 钙通道阻滞剂：减慢心率，扩张冠状动脉和周围血管，对冠状动脉和周围动脉的扩张作用比对心肌的抑制作用强7～10倍。如硝苯地苯、维拉帕米、尼卡地平。短效钙离子拮抗剂硝苯地平可增加急性心肌梗死后的死亡率，不应作为控制急性高血压的一线药物。4、 硝酸甘油，对全身大小A、V有扩张作用，可降低左室舒张末压和室壁张力，有利于冠脉血流从心外膜流向心内膜，从而改善心肌缺血。一项研究显示，预防性应用硝酸甘油并不能降低原有或疑有CAD病人非心脏手术围手术期心肌缺血的发生率。这可能与代偿性心动过速有关。5、硬膜外镇痛：硬膜外镇痛可降低心脏前负荷和后负荷，减轻肾上腺素能反应和凝血反应，胸部硬膜外镇痛还可扩张冠状血管。这提示硬膜外镇痛可能减轻围手术期心肌缺血。但是，硬膜外镇痛后心脏功能恢复改善的依据尚不充分；而且还存在呼吸抑制、硬膜外血肿等顾虑。最近两项研究提示，区域麻醉确实可将心肌梗死的发生率降低1/3，尤其是应用胸部硬膜外麻醉。 6、 NSAIDS/血液内稳态的调控：诸多CAD病人应用NSAIDS，目的在于止痛和抗血小板作用，但是确切的效果仍不明。酮咯酸可降低手术应激反应，而无延长出血时间或引起肾功能不全的作用。一项研究显示，吗啡PCA中加入酮咯酸能降低全关节成形术后心肌缺血的发生率。其作用是由于镇痛或抗血小板尚不明了。最主要的问题是手术后出血增多。权衡这类药物的利弊尚有争议，但是一般认为长期应用阿司匹林者可持续用至手术时。COX2（环氧化酶）抑制剂具有镇痛作用，但是心脏保护作用小于阿司匹林和其它血小板抑制剂。 7、α2激动剂 α2肾上腺素能受体位于突触前膜，介导突触前末梢去甲肾上腺素释放减少，从而降低中枢神经系统去甲肾上腺素传递，产生镇静，无虑和镇痛作用。术前应用可乐定可降低主动脉重建手术病人的高血压、心动过速和去甲肾上腺素水平。可乐定还可抑制术后纤维蛋白原水平的增高，拮抗肾上腺素诱导的血小板聚集。有研究表明，入手术室前90min口服可乐定3mg¤Kg可明显降低CAD病人非心脏手术围术期心肌缺血发生率。更特异性α2激动剂右旋美托咪啶(dexmedetomidine)和米伐西醇（mivazerol）亦可能减轻术后心肌缺血。 8、 急性心肌梗死的处理 心内科医生应尽早会诊怀疑心肌梗死的病人。治疗原则包括：充足的灌注（血管成形或CABG，而手术后一般禁忌溶栓），应用阿司匹林和β阻滞剂，避免应用钙离子阻滞剂，左室功能差者选用ACEI。IABP在进行性心肌梗死病人可改善冠状血流，降低心脏作功。9、 贫血/低温 贫血与术后心肌缺血的发生率增高有关。高危病人及出现心肌缺血的病人，血细胞比容宜调至30%，这样使血液携氧能力达到较安全的水平。低温亦与术后心肌缺血有关，因此高危病人术中及术后需应用加温装置及保温装置。新近研究显示，老年患者应用热风加温装置可降低心脏事件发生率。

猝死系一临床综合征。指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者，突然发生意想不到的非人为死亡。大多数发生在急性发病后即刻至一小时内，最长不超过6小时者，主要由于原发性心室颤动，心室停搏或电机械分离，导致心脏突然停止有效收缩功能者。 病因 一、冠心病 是心性猝死中最常见的病因。有多支冠状动脉严重受累，小冠状动脉有弥漫性的增生性病变，冠状动脉内有新鲜血栓形成，急性心肌梗塞的最早1小时内，或有精神诱发因素；如过度紧张，悲伤、恐惧等情况时均有较高的猝死发病率。男性多于女性，30－39岁、40－49岁年龄组发病率也较高 二、心肌炎 病变除有心肌细胞水肿、坏死外，侵犯传导系统可引起严重心律失常，侵犯冠状动脉引起管腔狭窄和缺血，重症心肌炎时可有心肌弥漫性病变，导致心源性休克和猝死。 三、原发性心肌病 有心肌肥大、心肌纤维增生、疤痕形成，病变以侵犯心室为主，也可累及心脏传导系统，室性心律失常发生率高，且本病易发生心衰，洋地黄应用较多，由于心肌变性、疤痕等改变，对洋地黄耐受性减低，易发生洋地黄中毒性心律失常，至多源性室性早搏、室速、室颤致猝死。 肥厚性心肌病半数以上猝死发生于20岁以前，但亦可发生于任何年龄，室间隔肥厚≥25mm者猝死的危险性增加。 四、风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄病人约25％可致猝死，可能与冠状动脉供血不足致室颤，心脏传导阻滞、心脑缺血综合征有关。 五、QT间期延长综合征 包括先天性耳聋、QT间期延长、晕厥发作，易发生猝死。继发性者常见原因为低血钾、奎尼丁、胺碘酮药物影响、QT间期延长，致易损期延长，室性早搏落在易损期易折返形成扭转性室性心动过速。 六、二尖瓣脱垂综合征 是由于二尖瓣本身或／和腱索、乳头肌病变造成二尖瓣的一叶或两叶脱垂，形成二尖瓣关闭不全，并产生相应的收缩期杂音－喀喇音所构成的临床综合征，因心肌应激性增加，常引起快速心律失常，如短阵房颤或室速，约1％发生猝死，猝死前常有以下预兆，出现室性早搏、T波异常、收缩晚期或全收缩期杂音、晕厥发作，多数情况死于室速或室颤。 七、先天性心脏病－冠状动脉畸形 如左冠状动脉起源于右侧冠状窦或与右冠状动脉相连。法乐氏四联症状术前严重肺动脉瓣狭窄时可猝死。 八、预激综合征合并心房颤动 当旁道不应期越短，发生房颤时就越有可能转变为恶性心律失常－室颤而猝死。 九、病态窦房结综合征 多因冠状病、心肌炎、心肌病、引起窦房结动脉缺血、退行性变、致窦房结缺血、坏死、纤维化。严重缓慢心律失常可导致心室颤动。 病理 一、冠心病猝死的心脏组织学变化 大致分三类 （一）慢性病变 包括心肌疤痕形成，可有网状、树枝状、片状和星状等形态、此外肌间小动脉内膜增厚也少见、尤其多见于伴高血压的病例。 （二）急性心肌梗塞 Rissenan指出猝死者中半数有早期心肌梗塞，Lie提出近年来尸检证实猝死伴急性心肌梗塞者约为10-30%。 （三）梗塞前病变 包括①显著的微循环障碍如小动脉扩张、瘀血、出血和水肿，小动脉痉挛致微血栓形成。②肌原纤维收缩紊乱性病变，其中最常见者为波浪状变性，此种变化特点是肌纤维变细拉长，形成平行排列的波浪状，另一种变化为肌原纤维变性及心肌断裂。 二、肺动脉栓塞 是引起猝死的典型心血管疾患，由于较大的栓子机械地阻塞肺动脉及其较大分支，引起右心功能不全和冠脉灌流不足，同时肺栓塞引起迷走神经兴奋，以至肺动脉、冠状动脉和支气管动脉平滑肌均发生痉挛而加重窒息和心肌缺血。另外由儿茶酚胺和五羟色胺大量释放，更促进血管痉挛和心肌缺血。 发病机理 一、心肌梗塞和猝死 在冠心病猝死病例中大多数冠状动脉可有较严重的病变，急性尤其是陈旧性心肌梗塞的检出率都较高，此类心肌的代偿功能已处于衰竭边缘，此时如出现某种诱因如过度疲劳、精神紧张、大量儿茶酚胺释放使心肌耗氧量增加，就会突然使需血和供血不相适应，导致急性循环衰竭、猝死、这样的情况在冠心病猝死中多见。 二、代谢功能紊乱和猝死 此类患者既往常无明显心脏病史或临床症状，其心肌也无明显的损伤和坏死，冠状动脉偶有轻度硬化，但由于这种轻度病变的存在使动脉敏感性增高，易因各种诱因引起反射性持续痉挛。①由于痉挛缺血引起应激性的心内、外儿茶酚胺大量释放，心肌内大量Ca2＋内流，从而明显加强了肌原纤维丝的滑动，致心肌内ATP大量消耗和肌原纤维痉挛性，不同步性收缩以致室颤；在形态学上表现为波浪状变性、收缩带形成，以至心肌断裂。②冠状动脉痉挛心肌严重缺血后，心肌灌注良好区域与缺血区的代谢产生显著差异，表现缺血区乳酸堆积，局部酸中毒，，K＋外流，缺血区心肌细胞内缺钾、膜电位降低，当降到－60mv时，快Na＋通道失活，而慢通道激活Ca2＋内流，这种反应使缺血区心肌细胞的极化速度远远慢于正常的速度，心电活动延缓；在缺血心肌和健康心肌之间，以及缺血程度不同的心肌之间，发生断续的不同步的电活动，如邻近部位已复极时，缺血区仍处于激活状态，结果邻近心肌激活，造成重复频繁的折返激动，使自律性已增高的缺血心肌区形成局部小块的室颤，进而直接引起整个心室颤动，或者这种缺血区与邻近组织区的快速反复折返，引起频发室性早搏、室速以至室颤。有人称"心脏自身电杀"或"心电不稳定"、"心电衰竭"。 变异性心绞痛、冠状动脉闭塞后再次灌注，冠状动脉痉挛消失后再灌注，心肌侧支循环建立而冠状动脉再灌注时，均可因此机制产生室颤或猝死。 三、血小板微血栓形成和猝死 Haxerem在猝死组心肌中发现小动脉和小静脉内多数血小板微栓形成，尤以瞬间死亡组多见，认为在急性应激性过程中血小板凝集形成大量微血栓，后者影心肌微循环，引起心肌缺血功能紊乱而猝死。有人证实血小板合成及释放的血栓素A2（Thromboxane A2）具有强烈的促凝血和收缩血管作用，并可加重心肌缺血和坏死。正常血管内膜能合成前列环素PGI2,它具有血栓素A2的相反作用，是强烈的血小板凝集抑制剂，并具有扩张冠状动脉的作用，目前认为继发于某些动因使正常冠状动脉这一收缩和舒张的平衡失调，如动脉粥样硬化时，动脉内膜合成PGI2减少，对抗血栓素A2作用减弱、血管收缩、心肌缺血、促进血小板粘附和聚集，造成血管内膜反应微血栓形成。这种微栓形成也可见于动脉大量注射儿茶酚胺时，证明儿茶酚胺是血小板的强导剂，可使血小板脱颗粒而凝集，这就使痉挛性收缩的心肌缺血加重。 四、传导系统病变和猝死 引起传导系统病变因素有：①急性坏死和炎细胞浸润；见于心肌梗塞、心肌炎或心肌病等。②传导纤维萎缩、纤维化等见于慢性冠心病、原发性双束支纤维化或严重的主动脉瓣和二尖瓣瓣膜病等。③传导系统的供血动脉发生硬化闭塞，见于冠心病、多动脉炎等。④传导系统异位、发育不良和变性见于先天性心脏畸形和婴儿心脏性猝死。⑤病因不明的传导系统周围神经组织的退行性变，见于QT间期延长综合征。当传导系统病变发展到足以引起重度完全性房室传导阻滞时，可使心室节律不稳，易因各种原因而引起室颤。 五、非心律失常性心脏性猝死 又称"电机械分离”①前负荷减少；见于心脏或主动脉破裂。②后负荷过重；如肺动脉栓塞引起急性流出道受阻。③泵衰竭或交感神经反射性抑制，如大片心肌梗塞或严重心肌病时均可引起机械分离。 临床表现 猝死发生前可无任何先兆，部分病人在猝死前有精神刺激和／或情绪波动，有些出现心前区闷痛，并可伴有呼吸困难、心悸、极度疲乏感，或表现为急性心肌梗塞伴有室性早搏。猝死发生时，心脏丧失有效收缩4－15秒即可有昏厥和抽搐，呼吸迅速减慢，变浅，以致停止。心音消失，血压侧不到，脉搏不能触及，皮肤出现紫绀，瞳孔散大，对光反应消失。死前有些病人可发出异常鼾声，但有些可在睡眠中安静死去。如及时进行心电图检查，可出现以下三种表现：①室颤（或扑动）波型。②心室停搏，心电图直线或仅有心房波。③心电机械分离，心电图呈缓慢畸形的QRS波，但不产生有效的心肌机械性收缩。 诊断 猝死心搏骤停的诊断，可根据以下几项临床表现：①突然发作昏厥或抽搐。②先出现喘息样呼吸困难伴紫绀，随后呼吸停止。③大动脉搏动消失，④心音消失。⑤瞳孔散大。作出诊断。 猝死的抢救 一旦作出猝死的诊断、应立即进行抢救。 一、心肺复苏 （一）叩击心前区 在心前区用拳叩击三下，对刚发生心脏停搏病人，部分可复跳，如不复跳，可立即进行胸外心脏按压。 （二）胸外心脏按压 病人仰卧于硬板床或地上，术者以左后掌根部置于病人胸骨的下半段的2／3处，将右手掌放在左手背上，双手有节奏地按压，借助身体下压的力量，有节奏地每分钟按压60－70次，避免用力过大引起肋骨骨折。 （三）口对口人工呼吸 术者一手托起病人颈部，使头部尽量后仰，保持呼吸道通畅；另一手捏住病人鼻孔，深呼吸后对准病人的口用力吹出，每分钟12次（每按压心脏4－5次，作口对口人工呼吸1次）。 （四）心电图检查及建立静脉通道 心电图检查以明确心律失常情况，作对症治疗。 1．室颤的治疗 ①体外非同步直流电除颤，一般用300WS（瓦秒）。②药物除颤；盐酸普鲁卡因300mg，或利多卡因100－200mg加肾上腺素1mg 心脏内注入，亦可加用阿托品1mg。未能除颤者，应继续心脏按压，并可改用溴苄胺250mg溶于5％葡萄糖液40ml，静脉注射（5min）。亦可反复应用普鲁卡因酰胺。 2．心室停搏和心室自主心律 可心脏内注射肾上腺素1mg或异丙肾上腺素0.3～0.5mg，继续心脏按压。 以上治疗无效者可用人工心脏起搏。 （五）纠正酸中毒 在心脏按压同时，应较快地静脉推注5％碳酸氢钠100ml，根据血气分析结果再给予碱性药物。 （六）呼吸兴奋剂 当自主呼吸恢复时，可给予呼吸兴奋剂如山梗菜碱、可拉明等。 二、心肺复苏后的处理 （一）心律、血压、心功的恢复 1．心律失常的处理 对出现反复心室停搏或心室率异常缓慢，或反复发作室性心动过速或室颤者应及时治疗。阵发性室性心动过速可先用同步直流电转复；药物治疗可首选利多卡因、普鲁卡因酰胺静脉推注，心律恢复后可静脉滴注维持。严重窦性心动过缓伴发心搏骤停可用阿托品或异丙基肾上腺素，药物治疗无效时，可用人工心脏起搏。具体剂量、方法参见心律失常节。 2．低血压的处理 复苏后发生低血压原因很多，如严重酸中毒、血容量不足、心肌收缩无力、呼吸功能不全等，针对不同原因进行治疗。对低血压本身可静脉滴注间羟胺或多巴胺或并用氢化考的松。 3．心力衰竭的处理 注意病人心脏功能。心性猝死病人常原有心脏病心力衰竭，在复苏过程心力衰竭加重或发生肺水肿，可根据病情及有无服用洋地黄制剂情况，给予西地兰或地高辛，剂量和用法参见心力衰竭节。 （二）肺部感染的防治 要保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物的清除，预防肺部感染，有肺部感染迹象应给予抗生素治疗。 （三）脑缺氧的防治 为减轻心脏停搏对脑组织的损害，应尽早防治脑水肿。具体方法：应争取尽早（在5分钟内）用冰帽保护大脑，作选择性的头部降温。如病人神智不清可给予人工冬眠，保持低温、维持循环。保护心、脑、肾、防止脑水肿的发生。同时可给予脱水疗法，心搏恢复后即静脉推注20％甘露醇250ml和地塞米松5－10mg以后可每8小时一次，三天或脑水肿好转后调整用药。 （四）肾功能不全的防治 尽快纠正休克或低血压，纠正酸中毒，早期应用利尿脱水剂如：甘露醇、速尿等。 预防 一、心性猝死危险因素的预测 冠心病的危险因素有：高胆固醇血症 高血压、吸烟、糖尿病、肥胖以及休息时心电图ST段下移。猝死的发生常是心室颤动，因此，推断心律失常为猝死的危险因素。用Holter心电图监测发生猝死者90％都有室性早搏。 （一）室性早搏分级的临床意义 Lown将室性早搏分为五级 0级：无室性早搏 1级：室性早搏＜30次／小时 2级：室性早搏＞30次／小时 3级：多源性室性早搏 4级A连续出现成对的室性早搏 4级B连续出现3个以上室性早搏（即短阵室性心动过速） 5级 R骑跨T波的室性早搏 Ruberman等监测有复杂室性早搏（3、4、5级）病人猝死危险性比没有这种心律失常者大三倍。有人观察2035例急性心肌梗塞伴室性早搏患者，其头三年内的死亡率较无室性早搏者高。室性早搏越多，猝死的危险性越大。 （二）冠心病多发病变，狭窄程度重（＞70％），呈明显心肌缺血状态，猝死发生率高。 （三）不稳定型心绞痛，心绞痛期间有室性早搏出现。 （四）电生理检查时出现反复室性搏动，为心电不稳定性的敏感指标，如可诱发持续性室性心动过速，则发生猝死的机会增多。 （五）左心室功能不全，舒张末压增高，心脏指数减低，射血分数减低，EF＜40％。亦可表现为节段性或多个节段功能不全或广泛性心脏搏动减低或乳头肌功能不全。发生猝死的机会较多。 （六）心室晚电位检查阳性 Simson报告66例，无室性心动过速者晚电位阳性率7％，而有室性心动过速者阳性率达92％。 （七）Q－T间期延长合并室性早搏，特别是有R骑跨T波的室性早搏者。 （八）预激综合征，旁路不应期短＜250ms或并有心房颤动者。 （九）能使室颤阈值降低的某些因素如大量吸烟或血压显著升高者。 二 、心性猝死的预防措施 （一）抗心律失常药物的应用 大多数心性猝死由原发性心室颤动所引起，因此，积极处理和预防室性心律失常是一个合理的途径，但是，经过临床心血管医生大量的观察研究，发现长期使用抗心律失常药的患者并未显示猝死率减低；而且，大多数抗心律失常药均可有致心律失常作用，因此，不主张不经选择对室性心律失常患者使用抗心律失常药。 目前，多数学者认为应该①通过心电生理试验检出有猝死危险的患者，例如这类病人可诱发心室颤动或持续性室性心动过速。②通过心电生理药物试验选用对该患者的心律失常有效的抗心律失常药，并观察该药是否有致心律失常的作用。 （二）冠心病心性猝死的预防 1．β－受体阻滞剂的应用 在欧州1970年某研究中心指出β－受体阻滞剂能降低肌梗塞的病死率，大型有对照组的临床实验观察急性心肌梗塞后服用β－受体阻滞剂者，其一年内存活率比对照组增加。多数学者提倡长期应用，因β－受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，缩小心肌梗塞面积，同时，具有膜稳定性，减少室性心律失常的发生。 2．冠状动脉腔内形成术或冠状动脉旁路手术，对有严重冠状动脉狭窄导致心肌缺血病例，行冠状动脉腔内成形术，应用球囊扩张狭窄部位，使冠状动脉供血明显改善。对左主干冠状动脉狭窄或三支以上冠状动脉严重狭窄以及急性心肌梗塞后并发室壁瘤的患者行冠状动脉旁路手术及室壁瘤切除，可降低心性猝死的发生率。 3．植入体内埋藏式的自动心脏除颤器 这是一种新的方法，初步取得效果，当发生室性心动过速或心室颤动时，自动心脏降颤器的电极可根据感知的心电，发出25焦耳的电能进行电复律，这样既可治疗室颤又可达到防止猝死的目的。

一. 按常温全麻术后护理常规二. 一般原则1. 术后一般不输血或血浆等胶体制品。因为这种手术一般失血不多，而且导管闭合后，循环血量增加，所以术后早期常有暂时性血压升高。为防止输入胶体后血容量增大，血压进一步上升，所以无特殊情况，术后一般不提倡输血或血浆。2. 术后早期不补钾三. 呼吸道护理1. 术后呼吸机辅助时间1~2小时，待病人完全清醒后可拔除气管插管，改用口罩雾化氧吸氧。但合并肺动脉高压，且术后高压下将不满意时，要延长呼吸机辅助时间。2. 拔除气管插管时，每2小时给病人翻身，并配合有效的胸部体疗，鼓励病人深呼吸、咳痰，防止出现肺不张。四. 血压的观察：由于动脉导管关闭后，体循环血量增加，动脉压及容量感受器对血流动力学变化的神经反射，术后疼痛的反射以及术后输液量过多等因素的影响，术后常出现高血压。如果高血压得不到有效控制，将可能出现高血压脑病、视力损害、左心衰竭及肾脏损害等。因此，术后血压因维持在正常或偏低水平。1. 密切观察血压变化。血压增高者应用硝普钠2~7μg/㎏/min, 用微量泵输入。输入硝普钠时应注意以下几点：（1） 配置药液过程中，要严格三查七对，并用标签表明病人姓名、床号、药物名称、浓度和应用剂量等，严防差错及事故的发生。（2） 输液泵虽有报警装置，但不能检出管道漏液及液体输入皮下的情况，故在使用时，仍需十分小心，经常检查微量泵局部有无外渗。（3） 应用硝普钠，要根据血压情况调整微量泵的速度，更换时要迅速、准确，避免更换不当引起血压波动（4） 应用硝普钠，剂量应逐渐增加，以免血压波动可能引起吻合口出血，或导管断端破裂出血。血压稳定后逐渐减少，长时间应用要监测血液中氰化物的含量，防止中毒。2. 术后血压轻度偏高，可不预处理，或给镇静剂、镇痛药、利尿药。3. 重度肺动脉高压的术后病人可持续给予镇静剂，防止出现肺高压危象。4. 拔管后的病人术后第一天可开始口服巯甲丙脯酸，须在停用硝普钠后用药，以免药物的协同作用时血压骤然下降。五. 胸腔引流液的观察：间断挤压引流管，注意观察引流液的性质及量（在挤压引流管的同时注意引流液的流出速度，颜色、温度等）。若引流液流速快、管壁发热，引流量若持续2小时每小时〉24ml/kg/h,应及时报告一生，并积极准备二次开胸止血。六. 喉返神经损伤的观察：拔除气管后嘱病人发声，若有声音嘶哑、饮水呛咳等喉返神经损伤症状时，可给激素（地塞米松）治疗3天。同时应用VitB1,VitB12, 谷维素等营养神经药物。饮食上应特别注意，防止病人饮水时误吸，继发肺部感染。应吃普食或米糊、藕粉等粘稠食品。七. 乳糜雄的观察： 若术中损伤胸导管，术后2~3天可出现乳糜胸。应安置胸腔引流管，禁食，补充葡萄糖液。引流液减少可逐渐给予低脂肪、高蛋白饮食。如保守治疗无效，应手术结扎胸导管。

为长期的阻塞性的肺动脉高压。手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。术后高峰期在24～36小时。由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在拔管前适量应用糖皮质激素。1.增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量2.充分镇静、止痛。加用肌松剂阿端。3.预防、控制肺部感染，充分引流。4.应用肺部保护剂（化痰、解痉）。5.应用呼吸机时，低CO2/高PO26.最好应用体疗仪体疗7.应用降压药物（血管紧张素转化酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体动脉压为准。8.强心：以米力农、多巴酚丁胺为主；慎用多巴胺、肾上腺素，禁用去甲肾上腺素。